O paradoxo dos testes com antidepressivos que excluem os que mais precisam deles:casino br

casino br Alerta: este artigo contém várias referências a suicídio.

casino br Em uma tardecasino brabrilcasino br2018, atendi meu telefone fixo, raramente usado, e me vi diantecasino bruma enxurradacasino brperguntas.

Era uma pesquisadora da Universidadecasino brExeter, no Reino Unido, fazendo uma entrevista padrão para verificar se estava apto a participarcasino brum ensaio clínico.

Ela fazia partecasino bruma equipe que buscava testar a eficácia da cetamina — uma droga anestésica que está sendo redefinida como antidepressivo.

É o primeiro tratamento farmacológico para a depressão que surgecasino brdécadas.

E os cientistascasino brExeter esperavam descobrir se a droga, quando combinada com psicoterapia, poderia prevenir as recaídascasino bralcoólatras.

As perguntas haviam sido elaboradas para estabelecer se eu era dependentecasino brálcool, o que não era novidade, já que me candidatei ao teste para lidar com os problemas que tinha com bebida. Mas duas perguntas me deixaram indignado.

"Você já pensoucasino brse ferir ou tentar tirar a própria vida?" perguntou a pesquisadora.

Tive dificuldadecasino brentender por que ela estava perguntando isso. Todo mundo, às vezes, tem esses pensamentos, eu achava. Realmente não conseguia entender o significado.

Mas relutantemente respondi "sim". Então vieram duas perguntas complementares: "Com que frequência eu pensava nisso?" e "se eu tinha planoscasino brsuicídio?"

Eu havia tido este pensamento naquele mesmo dia mais cedo ecasino brvários dias, respondi, mas não tinha nenhum plano.

Por mais estranho e intrusivo que pareça este tipocasino brpergunta, o que descobri depois sobre como minhas respostas seriam interpretadas foi ao mesmo tempo intrigante e perturbador.

Amigos que são psicólogos e um que realiza ensaios clínicos na indústria farmacêutica me contaram algo que me surpreendeu: ensaios clínicoscasino brmedicamentos antidepressivos normalmente descartam pacientes com riscocasino brsuicídio.

Na verdade, esta é uma proteção fundamental para o paciente na forma com que os pesquisadores testam novos tratamentos.

É fácil ver por que isso é importante — os médicos e pesquisadores não desejam aumentar o risco para populações vulneráveis ​​testando um novo medicamento nelas.

É a razão pela qual, por exemplo, mulheres grávidas tampouco tendem a ser incluídas nos testescasino brnovos medicamentos e vacinas.

No entanto, também parece estranho que este critério seja imposto para uma classecasino brmedicamentos que seria usada para tratar aqueles que talvez correm mais riscocasino brcometer um atentado contra a própria vida.

Tampouco seria surpresa que as pessoas que podem precisarcasino brantidepressivos respondessem afirmativamente a essas perguntas.

Segundo algumas estimativas, cercacasino br50-66% das pessoas que morrem por suicídio apresentam algum tipocasino brtranstornocasino brhumor (embora seja importante observar que apenas 2-4% das pessoas tratadas para depressão morrem por suicídio).

Será então que excluir estas pessoas dos ensaios clínicos pode acarretar novos problemas?

Apesar das perguntas, os pesquisadorescasino brExeter me recrutaram para participar do ensaio, cujos resultados foram publicadoscasino brjaneirocasino br2022.

Mas, como alguém que já trabalhou como escritor científico e agora cobre regularmente a indústria farmacêutica, queria entender por que outras pessoas com pensamentos potencialmente suicidas poderiam ser excluídascasino brensaios como este.

Isso também levanta uma questão importante: tais medidas podem estar colocando pacientescasino brrisco se posteriormente forem receitados a eles medicamentos aprovados por meio deste processo?

Está longecasino brser uma questão clara. Algumas autoridadescasino brsaúde reconhecem que esta abordagem pode distorcer o que os ensaios revelam sobre a eficácia ou o risco dos medicamentos.

Alguns estudos também sugerem que essas preocupações significam que quem realiza os testes pode estar subestimando os riscos, talvez devido a conflitoscasino brinteresse ou vieses na maneira como são registrados.

Mas aqueles que conduzem os ensaios clínicos também têm um dever ético bem estabelecidocasino brgarantir o bem-estar dos pacientes que participam e, acimacasino brtudo, proteger suas vidas.

Agora, os pesquisadores estão começando a questionar se excluir este grupocasino brpacientes dos testes é a abordagem correta e se existem maneirascasino brincluí-los, mantendo-os seguros.

Como primeiro passo para sair deste labirinto moral criado por essas políticas, eles estão propondo novas estratégias que podem possibilitar incluir uma variedade mais amplacasino brpessoas nos testes com antidepressivos.

Instintivamente, você poderia esperar que os medicamentos antidepressivos são uma ferramenta vital para ajudar a proteger as pessoascasino brsentimentos suicidas.

Mas a preocupaçãocasino brrelação a eles começoucasino br1990. Na época, surgiram relatoscasino brque a classecasino brmedicamentos amplamente receitada, conhecida como inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), havia aumentado as tentativascasino brsuicídio entre algumas pessoas que os tomavam.

Os medicamentos ISRS incluem a paroxetina, vendida sob as marcas Paxil e Seroxat, entre outras, e a fluoxetina, que é mais comumente vendida sob a marca Prozac.

As evidênciascasino brque estes antidepressivos amplamente utilizados tinham um efeito paradoxal cresceram gradualmente.

Um documentário do programa Panorama, da BBC, chamou a atenção da população britânica para o temacasino br2002.

Em 2004, cientistas do Reino Unido destacaram que os ISRS podem aumentar potencialmente o riscocasino brcomportamento suicidacasino brcrianças e adolescentes.

Hoje, as autoridadescasino brsaúde alertam sobre o riscocasino brpensamentos suicidas e o desejocasino brse automutilar, especialmente quando estes medicamentos são usados ​​para tratar menorescasino br25 anos.

A Eli Lilly, fabricante do Prozac, afirma que a fluoxetina está agora entre os "medicamentos mais estudados da história" e que apresentou décadascasino brdadoscasino brsegurança às autoridades reguladoras.

"A fluoxetina é aprovada pelo MHRA e FDA (a Anvisa britânica e americana, respectivamente) para o tratamento da depressão pediátrica e continua a ser considerada como tendo um perfilcasino brrisco-benefício positivo por autoridades reguladoras, médicos e pacientescasino brtodo o mundo", disse um porta-voz da empresa à BBC.

Mas, para complicar ainda mais as coisas, um estudocasino br2014 mostrou que estas advertências haviam diminuído o usocasino brantidepressivos e, porcasino brvez, haviam aumentado as taxascasino brsuicídio.

Outros pesquisadores contestaram, no entanto, esta descoberta, incluindo um que trabalha para a agência reguladoracasino brmedicamentos dos Estados Unidos (FDA, na siglacasino bringlês).

Os cientistas, compreensivelmente, queriam evitar uma situação semelhante que pudesse colocarcasino brrisco pessoas vulneráveis.

Para seu trabalho, os pesquisadores que realizam ensaios clínicos precisamcasino brmétodos para avaliar os riscoscasino brsuicídio antes e depoiscasino bras pessoas começarem a tomar os medicamentos.

Para ajudá-los a fazer isso, eles desenvolveram vários questionários que classificam o riscocasino bruma pessoacasino brescalas ligeiramente diferentes.

As perguntas que respondi faziam parte da Escalacasino brAvaliação do Riscocasino brSuicídiocasino brColumbia (C-SSRS), explica a psicofarmacologista Celia Morgan, da Universidadecasino brExeter, que liderou o estudo do qual participei.

Todos os ensaios clínicos realizados no Reino Unido são enviados para aprovação da agência reguladora britânicacasino brmedicamentos (MHRA, na siglacasino bringlês).

Da mesma forma, nos EUA, todos os testes para um novo tratamento medicamentoso são submetidos à FDA.

Quando a equipecasino brMorgan apresentou seu protocolocasino brteste, o MHRA pediu que incluíssem o C-SSRS, que é comumente usadocasino brensaios clínicoscasino brtodo o mundo.

Mas as escalascasino brriscocasino brsuicídio não são usadas para avaliar as pessoas que participamcasino brtodos os testes médicos, diz Hugh Davies, consultorcasino bréticacasino brpesquisa da Agênciacasino brPesquisacasino brSaúde do Reino Unido.

"Onde você sente que há uma associação com o riscocasino brsuicídio, você tem que analisar e perguntar: 'A participação nesta pesquisa vai aumentar isso? Qual é o benefício? Como avaliamos isso?'", explica.

"Você pode querer fazer pontuaçõescasino brsuicídio. Observar para ver o risco real, quantificar isso, e então fazer uma avaliação. Acima deste risco, vamos excluí-los. Abaixo deste risco, vamos aceitá-los."

Acontece algo semelhante com ensaios regulamentados pela FDA, nos EUA, e pela Agência Europeiacasino brMedicamentos, na Europa.

Na prática, isso significa que os testescasino brmedicamentos que afetam o cérebro avaliam os participantes usando escalascasino brriscocasino brsuicídio como prática padrão.

Alguns testescasino brantidepressivos que avaliam as pessoas desta maneira, mas não as excluem, agora estão voltando a ser conduzidos, mas permanecem excepcionalmente raros.

Ainda assim, dado que tantos ensaios clínicos excluem pessoas com base no riscocasino brsuicídio, será que esta abordagem realmente protege os participantes?

"O riscocasino brsuicídio nos ensaios diminuiu", diz Arif Khan, diretor médico do Northwest Clinical Research Centercasino brBellevue, Washington.

Segundo ele, a triagem para descartar pacientescasino brriscocasino brsuicídio está, talvez sem surpresa, levando a taxas mais baixascasino brsuicídio nos ensaios clínicos.

Em 2018, um estudo realizado por Khan e seus colegas descobriu que os suicídios caíramcasino br644 para cada 100 mil pacientes para apenas 26 por 100 mil.

As tentativascasino brsuicídio também foram reduzidas drasticamente, inclusive entre as pessoas que tomaram placebo,casino brvezcasino brmedicamentos antidepressivos.

Isso acontececasino brmeio à diminuiçãocasino br36% nas taxascasino brsuicídio a nível mundial entre 2000 e 2019, mas um aumentocasino br46% nos EUA.

Embora não possam descartar que outras mudanças na concepção do ensaio causaram tal efeito, Khan e seus colegas dizem que pode ser graças a ferramentas como o questionário C-SSRS.

"Estas descobertas podem refletir procedimentoscasino brtriagem aprimorados e a exclusão efetivacasino brpacientes suicidas", escreveram.

No entanto, nem todo mundo concorda que os testes estão ficando mais seguros.

As sugestõescasino brque o riscocasino brsuicídio nos ensaios diminuiu são "totalmente duvidosas", diz Michael Hengartner, professor e pesquisador da Universidadecasino brCiências Aplicadascasino brZurique, na Suíça.

Uma razão é que os suicídios e as tentativascasino brsuicídio ainda estão acontecendo, mas as empresas que realizam os ensaios não os estão registrando adequadamente, argumenta.

Hengartner baseia este argumentocasino brevidências que incluem um estudocasino br2014 comparando resultados publicadoscasino brrevistas científicas com dados detalhadoscasino brum bancocasino brdados online.

Mais da metade dos casoscasino brsuicídio na basecasino brdados não foram relatadoscasino brrevistas científicas quando os estudos foram publicados.

Hengartner diz que há, inclusive, acusaçõescasino brtentativascasino brsuicídio sendo registradas como "instabilidade emocional (mudança emocional constante) ou piora da depressão".

Em resposta, Khan observa que os dados dos ensaios são auditados pela equipe da FDA.

"Se estes relatórios não são confiáveis, então o que é confiável?", questiona.

Um porta-voz da FDA afirma que a agência incentiva o "cumprimento dos requisitos legais" para o registrocasino brtestes e apresentaçãocasino brresultados.

"Quando esses requisitos não são atendidos, a FDA tem autoridade para tomar medidascasino brcumprimento", afirma.

Segundo ele, a FDA leva "extremamente a sério" seu papelcasino brfazer cumprir os requisitoscasino brregistro e apresentaçãocasino brresultados.

Enquanto isso, um porta-voz da MHRA diz que, embora a organização não comente estudos específicos, eles também destacam os padrões que os ensaios devem seguir e a obrigação relacionadacasino brpublicar os resultados.

Hengartner também reforçou a evidência anteriorcasino brque alguns antidepressivos podem aumentar o riscocasino brsuicídio.

Em 2021, ele e seus colegas publicaram uma revisão analisando dadoscasino br27 estudos observacionaiscasino brpessoas medicadas com ISRS e outros antidepressivos semelhantes,casino brvezcasino brartigos científicos com resultadoscasino brensaios clínicos.

Isso ajuda porque os suicídios são relativamente raros — então, para estimar com segurança quaisquer mudanças no risco, você precisa rastrear muita gente, diz Hengartner.

A revisão feita porcasino brequipe abrangeu 1,45 milhãocasino brindivíduos. E encontrou uma relação entre o ISRS, assim como outros antidepressivoscasino br"nova geração", e o aumento do riscocasino brsuicídiocasino brjovens e adultos,casino brcomparação com pessoas que não os tomavam.

Ao analisar se os estudos ou os autores foram financiados ou não pela indústria farmacêutica, a equipecasino brHengartner também encontrou evidênciascasino brconflitoscasino brinteresse financeiros e vieses para a publicaçãocasino brresultados positivos.

"Não vemos absolutamente nenhuma evidênciacasino brredução do riscocasino breventos suicidas", enfatiza Hengartner.

Então, mesmo que a triagem esteja funcionando para proteger os participantes dos ensaios, ela pode estar causando outros problemas.

A ironiacasino brexcluir pessoascasino brriscocasino brsuicídio dos testescasino brantidepressivos significa que aumentos potenciais nas taxascasino brsuicídio entre as pessoas vulneráveis ​​passam despercebidos.

E isso pode ter implicações muito maiores se o medicamento for aprovado para uso geral.

"Sabemos por muitos estudos que essas pessoas incluídascasino brtestescasino brantidepressivos mal refletem a população real que usa esses medicamentos, porque possuem critérioscasino brinclusão/exclusão muito rigorosos", diz Hengartner.

A maioria dos testescasino brantidepressivos também exclui participantes que tomam outras drogas ou aqueles com problemas relacionados ao uso abusivocasino brsubstâncias, por exemplo.

Isso ajuda a dividir as pessoascasino brgrupos facilmente comparáveis ​​em ensaios controlados randomizados, geralmente vistos como a melhor maneiracasino brtestar novos tratamentos médicos.

Controles rígidos sobre quem participacasino brum estudo deveriam supostamente garantir que os pesquisadores vejam com a maior clareza possível os sinaiscasino brque um tratamento funciona.

Mas isso também gera uma fragilidade importantecasino brensaios controlados randomizados.

A triagem para excluir pessoascasino brfunçãocasino brfatores como outras doenças, uso abusivocasino brsubstâncias e riscocasino brsuicídio significa que esses testes não refletem diretamente as populações do mundo real que podem tomá-los.

"Você não pode, na verdade, extrapolar para a população mais amplacasino brpessoas", diz Hengartner.

"Ao excluir populações inteiras da pesquisa, nega-se a grupos inteiroscasino brpessoas os benefícios potenciais das descobertas da pesquisa ecasino brsaúde pode ser afetada como resultado", explica Ana Iltis, diretora do Centrocasino brBioética, Saúde e Sociedade da Universidade Wake Forest,casino brWinston-Salem, nos EUA.

Em fevereirocasino br2020, Iltis e seus colegas revisaram 64 ensaios clínicos publicados entre 1991 e 2013. Apenas um incluiu um participante consideradocasino brriscocasino brsuicídio.

"A proteção contra os riscos da pesquisa, mediante a exclusão das pessoas, resolve um problema, mas cria outros novos", acrescenta Iltis.

Ela acredita que os pesquisadorescasino brsaúde devem procurar maneirascasino brajudar as pessoas com "uma variedade mais amplacasino brinteressescasino brsaúde".

As autoridades nacionaiscasino brsaúde dizem que querem abordar estas questões.

Em 2018, a FDA mencionoucasino brsuas orientações que pacientes com históricocasino brpensamentos ou comportamentos suicidas "não precisam ser sistematicamente excluídos" dos ensaios clínicos para transtorno depressivo maior.

"A agência está trabalhando para garantir uma representação significativacasino brpopulações sub-representadascasino brensaios clínicos que testam novos produtos médicos, enquanto garante salvaguardas adequadas para proteger os participantes do estudo", afirmou um porta-voz da FDA.

Outros órgãos reguladorescasino brmedicamentoscasino brtodo o mundo estão pensandocasino brmaneira parecida. Um porta-voz da MHRA, do Reino Unido, concordou que não há necessidadecasino brexclusão sistemática.

"Os critérioscasino brinclusão e exclusão são decididos e justificados com base na avaliação individualcasino brrisco-benefíciocasino brcada ensaio", afirmou.

"É importante que qualquer programacasino brdesenvolvimento clínico seja representativo da população afetada pela indicação para a qual o produto está sendo desenvolvido."

Para ajudar os pesquisadores que realizam ensaios clínicos a incluir pessoascasino brriscocasino brsuicídio, Iltis e seus colegas recomendaram uma nova estratégia na horacasino brestabelecer seus estudos.

"A inclusão requer pelo menos três elementos críticos", explica.

"O primeiro é ter protocolos escritos para incluir pessoascasino brriscocasino brsuicídio e que tenham proteções apropriadas incorporadas".

Tais proteções incluem monitorar os participantes, determinar quando poderiam ser levados ao hospital e comunicar-se com os cuidadores e familiares.

Também envolvem dizer aos participantes quais são os limites da confidencialidadecasino brrelação ao suicídio e ter planoscasino brgerenciamento para quando as pessoas revelam intenção suicida e tentativascasino brsuicídio.

Finalmente, os protocolos devem incluir um monitoramentocasino brsegurança independente e critérios para retirar participantes ou interromper um estudo por questõescasino brsegurança.

O segundo elemento crítico,casino bracordo com Iltis, é ter pesquisadores dispostos a incluir estas pessoas e que trabalhem proativamente para isso.

"O terceiro elemento crítico é ter indivíduos dispostos e capazescasino brdar consentimento informado voluntário para participar", acrescenta.

Estes passos devem ajudar os grupos que realizam ensaios clínicos a superar as barreiras relacionadas àcasino brresponsabilidade legal e aos riscos para os participantes do estudo,casino bracordo com Iltis e seus colegas.

Um grande desafio que resta é que as medidas sugeridas porcasino brequipe sairiam caras e não há incentivos financeiros para estimular os pesquisadores a adotá-las.

Não é à toa que Iltis não ouviu falarcasino brninguém adotando a abordagem sugerida porcasino brequipe.

"A mudança na medicina e na pesquisa biomédica leva muito tempo", diz ela.

"Não espero ver mudanças significativas até que os incentivos sejam estabelecidos para encorajar a melhoria."

Em contrapartida, Khan permanece firmemente a favor da exclusão contínua. Segundo ele, a comunidade médica, a indústria farmacêutica e os órgãos reguladores não querem expor pessoascasino brriscocasino brsuicídio aos ensaios clínicos.

"Se uma empresa relata um suicídiocasino brum teste, o que você acha que acontece com a empresa?", questiona.

Ele também argumenta que as diretrizes da FDA minimizam o problemacasino brgrupos serem excluídos dos ensaios clínicos.

Os participantes do estudo devem "refletir as características das populações clinicamente relevantescasino brrelação à idade, sexo, raça e etnia", segundo suas diretrizescasino brdiversidade.

Além disso, quando os medicamentos não se destinam a tratar as tendências suicidas, o riscocasino brsuicídiocasino bruma pessoa não é relevante para um ensaio, argumenta Khan.

"Não há nenhuma exigência por partecasino brnenhuma agência/autoridade reguladoracasino brque as empresas farmacêuticas incluam pacientes suicidas nos ensaios clínicos", diz ele.

Khan destaca ainda que os comitês criados para garantir que a pesquisa médica seja conduzidacasino brforma ética não permitiriam que fossem realizados testes incluindo pessoas com um risco maiorcasino brsuicídio. Mas por que isso? E será que isso pode mudar?

Hugh Davies explica que as principais regras para experimentos com seres humanos estão estabelecidas na Declaraçãocasino brHelsinque.

"Embora o objetivo principal da pesquisa médica seja gerar novos conhecimentos, este objetivo nunca pode prevalecer sobre os direitos e interesses dos sujeitoscasino brpesquisa individuais", afirma.

Com base nisso, os testes devem evitar aumentar quaisquer riscos para as pessoas envolvidas, como argumenta Khan.

No entanto, os pesquisadorescasino brética discutem se isso deve ser sempre verdade, diz Davies.

O riscocasino bros medicamentos aumentarem potencialmente as taxascasino brsuicídiocasino brgeral poderia ser um casocasino brque os interesses da sociedade também são um fator, especialmente se medidas como as propostas pela equipecasino brIltis mitigam os riscos para os indivíduos.

Motivado pela afirmaçãocasino brKhan, perguntei a 16 membros do comitêcasino bréticacasino brpesquisa com sedecasino brOxford, no Reino Unido, como eles equilibram estas considerações ao decidir se aprovam um estudo.

Perguntei se permitiriam que pessoascasino brriscocasino brsuicídio participassemcasino brtestes — e se apoiavam estratégias como a apresentada por Iltis e seus colegas.

Dos oito membros que responderam, a maioria concordou que questionários como o C-SSRS eram essenciais para medir o riscocasino brsuicídiocasino bralguém.

Eles também gostariamcasino brsabercasino brque estágio do processocasino brdesenvolvimento do medicamentos o teste estava e qual era o riscocasino brsuicídio que havia.

Por exemplo, medicamentos que estão sendo testadoscasino brhumanos pela primeira vez deveriam excluir pessoascasino brriscocasino brsuicídio.

"Certamente, se a população a que se destina incluísse pessoas vulneráveis ​​(aquelas com histórico médicocasino brdepressão grave, psicose, etc.), eu esperaria não só um processocasino brtriagem, mas também uma estratégia para gerenciar aqueles que estãocasino brrisco", escreveu Christine Montague-Johnson, enfermeiracasino brpesquisa pediátrica da Universidadecasino brOxford, que é um dos membros do comitê.

Mas, sob estas condições, a maioria concordou que, se uma estratégia semelhante à proposta por Iltis estivessecasino brvigor, eles permitiriam que um teste que desejasse incluir pessoascasino brriscocasino brsuicídio seguisse adiante.

Claro, estas são as opiniõescasino brapenas um comitêcasino brética, com sede no Reino Unido, respondendo a perguntas hipotéticas.

Mas dá uma ideia dos tiposcasino brquestões que as pessoas que aprovam os ensaios clínicos devem ponderar antescasino brpermitir que prossigam.

E mesmo com uma maior proteção para pacientescasino brrisco durante os testes, como Iltis identificou emcasino brestratégia, nem todos os gruposcasino brpesquisa estarão preparados para lidar com as possíveis consequências.

"É um pesquisador corajoso que diz: 'Vou incluir essas pessoascasino brriscocasino brsuicídiocasino brum estudocasino brque a medicação pode fazer com que isso piore'", diz Davies.

"Eles precisam ir até o comitêcasino bréticacasino brpesquisa e dizer, estamos sendo corajosos, e tornar os benefícios muito evidentes. Depois, precisam das opiniõescasino brtodos os grupos com um interesse legítimo e um debate prolongado. É um comitê corajoso que adere a isso."

Mas os benefícios tampouco devem ser ignorados. A inclusão nos ensaios pode ajudar pacientes como eu que participam, mas também pode esclarecer os riscos que rondam os tratamentos com antidepressivos.

Isso pode significar medicamentos mais seguros para os pacientescasino brforma mais ampla.

Ecasino brum momentocasino brque a pandemiacasino brcovid-19 piorou consideravelmente a saúde mental, isso pode ser mais importante do que nunca.

Como diz Davies, serão necessários alguns passos ousados ​​de pesquisadores, órgãos reguladores e empresas farmacêuticas para que a maneira como os ensaios são conduzidos mude.

"Mas, às vezes, acho que precisamos ser corajosos", acrescenta.

casino br Leia a versão original desta reportagem casino br (em inglês) na sessão Lovelife do site BBC Future casino br .

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